Рак поджелудочной железы - симптомы и лечение. Рак поджелудочной железы - этиология, патогенез, клиническая картина Рак поджелудочной железы этиология и патогенез
- Медикаментозные методы лечения
- Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
-
Фторурацил
.
Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
- 500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
- 500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
- 1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
- 200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или
- 2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
-
Митомицин С
(ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
-
Стрептозоцин
(Szt).
По химическому строению препарат относится к нитрозомочевинам с D-глюкопиранозной связью. По механизму действия Szt - типичный алкилатор ДНК. Он попадает в клетки островкового аппарата и этим объясняется его противоопухолевая активность при новообразованиях эндокринной части поджелудочной железы.
Препарат вводится строго в/в по 500 мг/м 2 в течение 5 дней каждые 6 недель.
Из осложнений наблюдаются почечная токсичность, рвота, умеренная миелосупрессия, гипогликемия, лихорадка, депрессия, летаргия.
- Семустин или метилнитрозомочевина (Methyl CCNU).
Относится к классу нитрозомочевин. Является алкилирующим агентом. При раке поджелудочной железы препарат эффективен в 13% случаев.
-
Доксорубицин
(ADM).
Антибиотик из группы антрациклинов, состоящий из многокольцевого хромофора и аминосахара. Главным в механизме действия ADM является интеркаляция хромофора между спиралями ДНК. Кроме того, подавляется фермент топоизомераза II, ответственный за топологию ДНК, и генерируются свободные радикалы, которые цитотоксичны для опухолевых и нормальных тканей.
ADM вводится в/в или внутриартериально. Назначается в дозах по 25-30 мг/м 2 2 дня каждые 3-4 недели, или 20 мг/м 2 еженедельно, или 60-75 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
Наиболее серьезным осложнением считается кардиотоксичность.
-
Эпирубицин
(EPI).
Является стереоизомером доксорубицина, отличается от него ориентацией гидроксильной группы в 4 положении в аминосахаре. Противоопухолевый эффект регистрируется в диапазоне 13-37%. Годичная выживаемость составляет 12%.
Применяется в дозах 75-90 мг/м 2 каждые 21 день. Препарат вводится строго в/в. Суммарная доза не должна превышать 700 мг/м 2 .
Среди частых осложнений миелосупрессия, мукозиты, тошнота и рвота. Среди редких побочных эффектов повышение мочевой кислоты, тромбоцитопении, флебосклероз, диарея, темные пятна на коже, изменения ногтей, аллергические реакции.
- Ифосфамид (IFO).
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
- 1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или
- 1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или
- 5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
- Томудекс (Ралтитрексед).
Хиназолиновый антифолат, является прямым и специфическим ингибитором тимидилат синтетазы. После попадания в опухолевую клетку препарат подвергается полиглутаминированию под действием фолиполиглутамат синтетазы. Томудекс проявляет активность в режиме монотерапии в 12-14% случаев. У 29% пациентов отмечается стабилизация роста опухоли.
Вводится по 3 мг/м 2 в/в 1 раз в 3 недели.
Среди осложнений: лейкопения (18%), диарея (10%), мукозиты (3%), астения (18%), рвота (13%), повышение трансаминаз (7%).
- UFT.
UFT - препарат, состоящий из фторафура и урацила. Молярное соотношение этих компонентов 1:4. Эффективность препарата регистрируется в 22,7% случаев.
- UDR (флоксоуридин).
Это синтетический аналог дезоксиуридина, является метаболитом фторурацила.
Препарат вводится в/в или внутриартериально. При в/в введении доза FUDR составляет 0,1-0,15 мг/кг в день - 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели. При введении внутриартериально доза FUDR составляет 0,2-0,3 мг/кг в день, 14 дней; циклы повторяют каждые 4 недели.
Из осложнений FUDR отмечаются: тошнота, рвота, мукозиты, диарея (29%), гастриты, головная боль, зуд, дерматиты, повышение трансаминаз.
- Иринотекан или Кампто (Cpt-11).
Относится к ингибиторам топоизомеразы I. Является аналогом камптотецина.
Вводится в/в, в дозе 350 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 доз).
Среди осложнений - диарея, нейтропения, иногда с лихорадкой, рвота, аллергические реакции, стоматиты.
При раке поджелудочной железы эффективен у 12% больных.
- Паклитаксел (Тах).
Это сложный дитерпен с таксановым кольцом и углеводной цепочкой (необходимой для противоопухолевой активности). Паклитаксел имеет растительное происхождение, выделен из коры калифорнийского тиса. Тах - (первый активный препарат из группы таксанов) стимулирует хаотичное и неправильное образование из тубулина микротрубочек и затем мешает их распаду. Эти нарушения скелета опухолевых клеток ведут их к гибели. В 20% от Тах отмечена стабилизация опухолевого процесса.
Тах вводится в дозах 175-200 мг/м 2 в/в, инфузионно, в течение 3 часов (иногда 24) 1 раз в 3 недели с предварительной премедикацией.
Из побочных эффектов наблюдаются миелосупрессия, анемия и тромбоцитопения, падение давления (12%), нейротоксичность (60%), анорексия, алопеция, рвота и мукозиты не часты.
- Доцетаксел или Таксотер (Тхt).
Механизм действия препарата заключается в разрушении клеточного скелета из-за стимуляции образования микротрубочек и подавления их деполимеризации.
Применяется Txt в/в в дозах 100 мг/м 2 1 раз в 3 недели (5-6 циклов). Для снижения гиперчувствительности также требуется премедикация дифенгидрамином и стероидами.
Из побочных эффектов наблюдаются: нейтропения (70%), дерматологическая токсичность (60%), задержка жидкости (30-68%), диарея (31%), стоматиты (20%), нейротоксичность (12%), прочие осложнения редки.
- Гемцитабин или гемзар (Gem).
Gem является фторзамещенным аналогом дезоксицитидина, по структуре близок к цитозару. Однако, в отличие от последнего, он более липофильный и вследствие этого быстрее проходит через мембраны опухолевых клеток. У него больший аффинитет к мишени - дезоксицидинкиназе, его активный метаболит гемцитабин трифосфат дольше, чем цитозар находится в опухолевой клетке.
Гемзар применяется в/в по 1000 мг/м 2 в 1,8,15 дни, каждые 4 недели. Среди осложнений от применения Gem: лейкопения (19%), тромбоцитопения (22%), астения (12%), периферические отеки (10%).
- Эрлотиниб (Тарцева).
Эрлотиниб (Тарцева) является обратимым и высокоспецифичным ингибитором тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Тирозинкиназа отвечает за процесс внутриклеточного фосфорилирования HER1/EGFR. Экспрессия HER1/EGFR наблюдается на поверхности как нормальных, так и опухолевых клеток. Ингибирование фосфотирозина EGFR тормозит рост линий опухолевых клеток и/или приводит к их гибели.
При раке поджелудочной железы применяется по 100 мг ежедневно, длительно, в комбинации с гемцитабином.
-
Фторурацил
.
- Комбинированная химиотерапия нерезектабильного рака поджелудочной железы
В течение последних десятилетий для лечения рака поджелудочной железы применялись различные комбинации химиопрепаратов.
- Комбинации на основе фторурацила.
- Комбинация FAM.
Комбинация состоит из фторурацила, применяемого по 600 мг/м 2 в/в 1 раз в неделю в течение 1,2,5,6 и 9 недель; доксорубицина, применяемого по 30 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1,5 и 9 недель; митомицина С, применяемого по 10 мг/м 2 1 раз в неделю в течение 1 и 9 недель.
- Комбинация SMF.
Oт FAM комбинация отличается заменой доксорубицина на стрептозотоцин.
Применялись 2 разновидности SMF:
- SMF1 (стрептозотоцин 1 г/м2 в/в, один раз в неделю, в 1,2,5,6 и 9 недели; митомицин С 10 мг/м 2 в/в один раз в неделю в 1, 6 и 9 недели, фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю в 1,2,5,6 и 9 недели).
- SMF2 (cтрептозотоцин 350 мг/м 2 1 раз в неделю, в 1-5 и 9-ую недели; митомицин С 10 мг/м 2 один раз в неделю в 1 и 9-ую недели; фторурацил 600 мг/м 2 один раз в неделю 1-5 и 9-ую недели).
- Режим MFL .
Митомицин С 12 мг/м 2 день 1, фторурацил 400 мг/ м 2 1-5 дни и лейковорин 200 мг/м 2 1-5 дни. Режим применяется каждые 4 недели.
- Комбинация EVFL.
Состоит из эпирубицина (60 мг/м 2 день 1), этопозида (80 мг/м 2 внутривенно 1-3 дни), фторурацила (340 мг/м 2 1-3 дни) и лейковорина (100 мг/м 2 внутривенно 1 -3 дни). Противоопухолевый эффект зарегистрирован у 15% больных.
- Комбинация FAM.
- Комбинации на основе цисплатина.
- Комбинация FAP. Состоит из фторурацила, доксорубицина и цисплатина.
- Комбинация FP включает фторурацил (1 г/м 2 в/в 1-5 дни) и цисплатин (100 мг/м 2 2-ой день). Циклы повторяются каждые 4 недели. Эффект зарегистрирован у 26% больных.
- Комбинация САС состоит из цисплатина, цитозара и кофеина. Достигнут Эффект достигается в 39% случаев.
- Комбинации с использованием гемцитабина (гемзара).
- Гемзар (1000 мг/м 2 1,8,15 дни) сочетается с инфузией фторурацила (200 мг/м 2 1-5 дни).
- Комбинация гемзар + фторурацил + лейковорин. Рекомендованный режим Gem 1000 мг/м 2 в/в 1,8,15 дни; FU 500 мг/м 2 1-5 дни; FA 20 мг/м 2 1-5 дни.
- Комбинации на основе фторурацила.
- Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
- Лучевая терапия
Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.
В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.
Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.
Предоперационное облучение применяется редко.
Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.
- Химиолучевое лечение рака поджелудочной железы
Одним из направлений улучшения результатов при неоперабельном раке поджелудочной железы является сочетание лучевой терапии и перспективных противоопухолевых лекарств.
- Лучевая терапия и гемзар.
- 20 фракций наружного облучения (доза 35 Gy) с 2-х недельным перерывом после 10 фракций. Гемзар в дозе 400 мг/м 2 назначается 2 раза в неделю в течение 1-3 и 5-7 недель.
- Гемзар в дозе 1000 мг/м 2 на 1,8,15 дни наружной лучевой терапии (доза 27 Gy, 15 фракций).
- Лучевая терапия и фторурацил.
- Комбинация лучевой терапии (60Gy) + (FAP) фторурацил + доксорубицин + цисплатин.
- Комбинация FEP (фторурацил 200 мг/ м 2 -длительная инфузия + эпирубицин 50 мг/м2 и цисплатин 60мг/ м 2 1 раз в 3 недели вместе с конформальным облучением (63 Gy за 6 недель).
- Другие комбинации.
Лучевая терапия (45 Gy) комбинируется с UFT (150-300 мг в день) и лейковорином (90 мг в день).
- Лучевая терапия и гемзар.
- Неоадъювантная и адъювантная терапия рака поджелудочной железы
Адъювантная терапия (операция и послеоперационная химиолучевая терапия) - один из вариантов лечения рака поджелудочной железы. Однако менее 20% больных являются операбельными к моменту первичной диагностики, поэтому максимальный результат от адъювантного лечения может быть получен только у 4% пациентов из общего числа заболевших.
Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей до 40% (20% за счет потенциально резектабельных больных и 20% за счет нерезектабельных пациентов на момент первичной диагностики путем рестадирования) и удлинить сроки жизни больных.
В рамках неоадъювантного подхода до операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.
Использование в качестве неоадъювантного лечения только химиотерапии не приводит к достоверному увеличению показателей выживаемости.
- Паллиативная терапия
- Купирование болевого синдрома.
- С этой целью применяются наркотические анальгетики в комбинации с трициклическими антидепрессантами или антиеметическими препаратами (которые также могут потенцировать действие анальгетиков).
- Нейролизис чревных ганглиев может приводить к снижению интенсивности боли. Процедура проводится трансторакально, трансабдоминально, трансгастрально или в ходе хирургического вмешательства.
- Радиотерапия также способствует частичному купированию болевого синдрома.
- Устранение желтухи.
- При появлении обтурационной желтухи больных начинает беспокоить кожный зуд, боли в правом верхнем квадранте живота (усиливаются после приема пищи), или у них развивается холангит.
- Если у пациентов имеется обструкция протока поджелудочной железы (в 5% случаев) или желчных путей, то им производится эндоскопическая декомпрессия со стентированием.
- Эндоскопическая декомпрессия со стентированием производится в ходе холедохоеюностомии, холецистоеюностомии, гастроеюностомии или при выполнении резекции опухоли поджелудочной железы. Для этих целей используются металлические и пластиковые стенты (их необходимо менять каждые 3-4 мес.).
- Если результаты процедуры оказываются неудовлетворительными, то пациентам назначаются: колестирамин (Квестран) внутрь, по 4 г 1-4 р/сут.; фенобарбитал (Люминал) внутрь, по 30-60 мг 2-4 р/сут.
- Лечение нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Назначаются ферментные препараты (например, Креон).
- Купирование болевого синдрома.
- Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.
Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.
Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.
- Тактика ведения больных с раком поджелудочной железы
Пациенты с раком поджелудочной железы должны наблюдаться гастроэнтерологом, онкологом, хирургом и радиологом.
- Только 15-20% больных с раком поджелудочной железы являются резектабельными. Им выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) с последующей послеоперационной химиолучевой терапией.
- Примерно у 30% больных диагностируется нерезектабельные местнораспространенные опухоли без отдаленных метастазов. В этих случаях назначаются химиопрепараты и ионизирующее облучение.
- Неоадъювантный подход к лечению местнораспространенного рака поджелудочной железы позволяет увеличить процент резектабельных опухолей и удлинить сроки жизни больных.
- До операции может применяться химиолучевое лечение. В некоторых случаях проводится предоперационная лучевая терапия с последующим интраоперационным облучением. Этот вид терапии повышает выживаемость пациентов до 2 лет в 27% случаев; до 5 лет - в 7% случаев.
- Если опухоль нерезектабельна, и имеется желтуха, то проводится химиотерапия и паллиативные хирургические процедуры (эндоскопическая декомпрессия со стентированием).
- При наличии отдаленных метастазов проводится химиотерапия и паллиативное лечение, направленное на купирование симптомов заболевания (болей).
– опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.
Общие сведения
В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень . Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.
Причины развития рака поджелудочной железы
Точная этиология рака поджелудочной железы не выяснена, но отмечают факторы, способствующие его возникновению. Однако в 40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке .
К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:
- сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
- хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
- наследственные патологии (наследственная неполипозная колоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера , болезнь Гиппеля-Линдау , атаксия-телеангиэктазия)
Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.
Классификация рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.
Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.
Симптомы рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы сопровождается следующими клиническими проявлениями: боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). С ростом опухоли болевой симптом усиливается. Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне.
При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.
Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы.
В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия (при иных локализациях опухоли этот симптом отмечается только у 30% пациентов). При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией.
При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия , варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). Иногда клиническая картина протекает по типу острого холецистита или панкреатита . При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.
Течение рака поджелудочной железы характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, начиная от маловыраженного, слабого болевого синдрома до ярко выраженной разнообразной клиники. В случае своевременного обращения к врачу и раннего выявления опухоли прогноз лечения и дальнейшей выживаемости значительно улучшается.
Осложнения
Злокачественные образования поджелудочной железы осложняются:
- сахарным диабетом
- синдромом мальабсорбции
- расстройствами системы циркуляции желчи
- трофическими расстройствами вследствие нарушения секреторной функции поджелудочной железы.
Опухоль может прорастать в располагающиеся рядом органы – желудок , тонкий кишечник, толстую кишку . Крупные опухоли могут способствовать пережатию кишечника и непроходимости.
Диагностика рака поджелудочной железы
Диагностика рака на ранней стадии представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических клинических проявлений. Только в 30% случаев выявленный рак не старше двух месяцев.
Лабораторное диагностирование
- Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.
- Определение онкомаркеров . Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Однако стоит отметить, что положительным может быть анализ на этот маркер и при хроническом панкреатите (5% случаев), язвенном колите . СА-125 также отмечают у половины больных. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться опухолевые антигены: CF-50, СА-242, СА-494 и др.
Инструментальная диагностика
- Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования.
- Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявлять злокачественные клетки, обнаруживать опухоли и метастазы.
- ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений.
Для выявления небольших метастазов в печени, на брыжейке кишечника или брюшине проводят диагностическую лапароскопию .
Лечение рака поджелудочной железы
Поскольку у большинства больных, страдающих злокачественной опухолью поджелудочной железы , имеются признаки нарушения всасывания и анорексия, им показана диета с повышенным содержанием жиров и белков. Медикаментозной методикой лечение рака поджелудочной железы является химиотерапия . Лечение проводят препаратами, подавляющими рост раковых клеток (фторурацил, стрептозоцин, семустин и др.). Может назначаться как один препарат, так и несколько в комплексе. Также к нехирургическим методам лечения относят лучевую терапию. Дозировки и продолжительность курса выбирают в зависимости от размера опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента.
Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы направлено на снятие основных клинических симптомов: обезболивание, коррекция проходимости желчных путей для лечения желтухи. В случае невозможности восстановления циркуляции желчи назначают холестирамин, фенобарбитал. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы корректируют с помощью ферментных препаратов (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин).
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы проводится путем резекции измененных тканей железы и окружающих ее органов. Если есть возможность оперативного удаления опухоли, зачастую прибегают к радикальной операции (удаляется вся поджелудочная железа, желчный пузырь с желчным протоком, двенадцатиперстная кишка, прилегающий участок толстого кишечника и желудка). Выживаемость после такой операции составляет 25% пациентов в течение пяти лет.
Профилактика рака поджелудочной железы
Профилактика рака поджелудочной железы включает следующие меры: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное и полное лечение заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, должная коррекция обмена при сахарном диабете, соблюдение режима питания, сбалансированная диета без перееданий и склонности к жирной и острой пище. Внимательно относиться к симптоматике панкреатита необходимо больным, перенесшим операции на желудке.
Прогноз при раке поджелудочной железы
Лица, страдающие раком поджелудочной железы, находятся под наблюдением специалистов по гастроэнтерологии , онкологии , хирурга и радиолога .
При выявлении рака поджелудочной железы в большинстве случаев прогноз крайне неблагоприятный, порядка 4-6 месяцев жизни. Только 3% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Такой прогноз связан с тем, что в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях и у пациентов старческого возраста, что не позволяет радикально удалить опухоль.
21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы.
К данным опухолям относятся: протоковые аденокарциномы, гигантоклеточные аденокарциномы, муцинозные аденокарциномы, муцинозные цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный рак, ацинарный рак, панкреатобластомы, внутрипротоковые папиллярно-мукоидные опухоли.
ачальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) - неспецифичны. По мере прогрессирования заболевания симптоматика становится более выраженной.
Основные проявления рака поджелудочной железы
Боли в животе.
По мере роста опухоли боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.
При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы боли регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных.
Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Отмечаются также кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала.
Снижение массы тела.
Этот симптом наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы. Снижение массы тела может быть связано со стеатореей (в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Анорексия.
Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота отмечаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% случаях - при раке хвоста и тела железы. Эти симптомы могут быть результатом сдавления двенадцатиперстной кишки и желудка опухолью.
Развитие вторичного сахарного диабета.
Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия.
Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита.
Метастазы на брюшине могут обусловливать сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.
Заподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичны. Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 мес. после манифестации заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому, важнейшее значение приобретает своевременное обращение пациентов к врачам и проведение полноценного обследования.
Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе.
Цели диагностики
Выявить рак поджелудочной железы.
Установить его локализацию.
Выявить метастазы.
Установить стадию рака.
Установить резектабельность или нерезектабельность опухоли.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
По мере прогрессирования заболевания начальные симптомы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) становятся более выраженными.
При сборе анамнеза важно оценить место и влияние на жизнь пациентов различных факторов риска.
Курение может быть причиной возникновения рака поджелудочной железы в 30% случаев.
Заболевание чаще наблюдается у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием углеводов.
У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типов в течение 5 лет и более, риск возникновения рака поджелудочной железы повышается вдвое.
Примерно у 5-10% больных возникновение рака поджелудочной железы являются результатом наследственной патологии. Так, это заболевание диагностируется у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком, атаксией-телеангиэктазией, наследственным панкреатитом, семейным аденоматозным полипозом, синдромами Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями гена BRCA2.
Хронический панкреатит является фактором риска возникновения рака поджелудочной железы у 5% пациентов.
Гастрэктомия и резекция желудка, проводимые у пациентов с пептическими язвами, доброкачественными опухолями желудка, в 3-5 раз повышают риск развития рака поджелудочной железы.
Физикальное исследование
Боли в животе - основной симптом рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных. По мере прогрессирования болезни боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.
Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Поэтому пациенты жалуются на кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. На коже больных можно обнаружить следы расчесов (из-за выраженного кожного зуда).
Снижение массы тела наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы.
Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота наблюдаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% - при раке хвоста и тела железы.
Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия. Однако только у 1% пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, удается установить связь этого заболевания с раком поджелудочной железы.
В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита (у 5% больных).
При физикальном осмотре пациентов с раком поджелудочной железы можно выявить напряжение в околоэпигастральной области при пальпации.
У 50% пациентов с желтухой (при раке головки поджелудочной железы) можно выявить симптом Курвуазье (пальпируется растянутый желчный пузырь).
Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечениям из варкозно расширенных вен пищевода и желудка.
На поздней стадии болезни развивается асцит, гепатомегалия.
В ряде случаев отмечаются тромбозы глубоких вен, тромбофлебиты.
Метастазы по брюшине могут приводить к сдавлению кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.
Почти 67% больных находятся в тяжелой депрессии.
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови
В общем анализе крови может обнаруживаться нормохромная анемия, повышение количества тромбоцитов. Наблюдается ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови
Результаты чаще всего неспецифичны.
Отмечается повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, АлАТ, АсАТ, что может свидетельствовать об обструкции желчных протоков или о метастазах рака в печень.
В крови больных раком поджелудочной железы со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), а при тотальной обструкции протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).
Могут увеличиваться показатели амилазы и липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина.
Можно обнаружить повышение значений С-реактивного белка.
Из-за развития синдрома мальабсорбции снижаются уровни альбумина и холестерина.
Определение маркеров рака поджелудочной железы
Маркер СА-19-9.
Продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5-10% здоровых людей. Обнаруживается у 75-85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев).
Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл - верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см.
Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли.
Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях.
Инструментальные методы диагностики
Трансабдоминальная ультрасонография - УЗИ брюшной полости
Позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Примерно в 30% случаев поджелудочная железа не визуализируется (из-за асцита, метеоризма, ожирения).
УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков; сдавление общего желчного протока опухолью, метастазы рака в печень. Увеличение головки поджелудочной железы до 2,6 см, позволяет предположить рак.
Эндоскопическая ультрасонография
Позволяет выявлять карциномы поджелудочной железы в 99-100% случаев. Точность этого метода для оценки стадирования рака составляет 70-80%. Это исследование позволяет оценить состояние портальной и верхней брыжеечной вен, а также визуализировать метастазы в региональные лимфоузлы или чревный ствол.
В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и метастатических лимфоузлов.
Компьютерная томография (КТ)
Позволяет выявить опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных сосудов, метастазы рака в печень и другие органы, расширение протока поджелудочной железы дистальнее опухоли. Кроме того, с помощью этого метода можно уточнить стадию заболевания. Визуализируются опухоли размером более 1 см.
Чувствительность метода составляет 90%; специфичность 80%.
С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния билиарного тракта и протока поджелудочной железы.
Позитронно-эмиссионная томография
Позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы. Ложнопозитивные результаты можно получить у пациентов с панкреатитами.
Чрезпеченочная холангиоангиография
Это исследование позволяет идентифицировать опухоль и выявить компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография
Обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. С помощью метода можно оценить состав секрета поджелудочной железы.
Если в ходе исследования визуализируются панкреатические протоки неправильной формы, заканчивающиеся сужением, то высока вероятность протокового рака (более 90%).
Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5-10% случаев.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Можно также получить асцитическую жидкость для последующего цитологического изучения.
Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование рака поджелудочной железы.
Аспирационная биопсия
Выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Необходимость проведения этой процедуры дискутируется, так как высока вероятность диссеминации клеток опухоли. Если метод выполняется под контролем КТ, то удается уменьшить возможные риски.
Цитологическое изучение полученных образцов ткани позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85-95% случаев. Более чем у 80% больных обнаруживаются протоковые аденокарциномы.
Цели лечения
Удаление опухоли в случае резектабельности (производится панкреатодуоденальная резекция -операция Уиппла) .
Повышение процента резектабельных опухолей путем рестадирования.
Уменьшение выраженности клинических проявлений рака (купирование болевого синдрома, уменьшение выраженности желтухи, коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Увеличение показателей выживаемости.
Методы лечения
Диетотерапия
У большинства пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается анорексия. У них также развивается синдром мальабсорбции вследствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому из пищевого рациона этих больных следует исключить продукты с высоким содержанием жира и белка. Подробнее: Лечебное питание при онкологических заболеваниях.
Медикаментозные методы лечения
Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
Фторурацил.
Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или
2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
Митомицин С (ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
Ифосфамид (IFO).
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или
1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или
5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
Лучевая терапия
Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.
В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.
Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.
Предоперационное облучение применяется редко.
Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.
Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.
Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.
Основные факторы этиологии рака поджелудочной железы это курение, алкоголь, неправильное питание, профессиональные вредности, лекарства, наследственность, .
Курение
При курении риск возникновения заболевания увеличивается в 3 раза. В 1986 г. Международное агентство по изучению рака классифицировало курение как канцерогенный фактор, достоверно увеличивающий вероятность рака поджелудочной железы. Исследования указывают на существование дозозависимой взаимосвязи, требующей длительного воздействия.
Неизвестно, какой именно канцероген действует в составе сигаретного дыма. Время, в течение которого сигаретный дым начинает оказывать своё негативное влияние, также обсуждается. Некоторые исследования указывают, что заболевание возникает при стаже курения от 15 лет.
Алкоголь
Роль алкоголя в этиологии рака поджелудочной железы противоречива. О наличии взаимосвязи сообщают в двух исследованиях «случай-контроль». Другие авторы не подтверждают этой закономерности. В анализе, предшествовавшем указанным исследованиям, рабочая группа МАИР исключила алкоголь из числа факторов риска.
Питание
С помощью детального когортного анализа и исследования типа «случай-контроль» были получены основные сведения о влиянии характера питания на развитие рака. Указывают на значительную роль рациона, высоко насыщенного жирами. Однако эти данные не вполне достоверны. Общее потребление энергии также играет свою роль. Влияние энергетической ценности рациона, возможно, преувеличено; определённую неясность вносит увеличение индекса массы тела. Относительный риск при ожирении равен 1,72. Предполагают, что рост также увеличивает риск заболевания, хотя это может быть следствием употребления суррогатных продуктов в детском возрасте. Защитное действие оказывают витамин C и клетчатка. Этиологии рака поджелудочной железы способствует употребление кофеина. Значение всех указанных факторов весьма спорно, и их роль сводится к минимуму.
Род деятельности
Несколько выше риск развития аденокарциномы поджелудочной железы у рабочих, подвергающихся воздействию ионизирующего излучения или контактирующих с алюминием, акриламидом и галогенизированными углеводородами. В частности, работа, связанная с химической чисткой, сопряжена со сравнительным риском, равным 1,5. Указанные данные, в целом, неубедительны; корреляция между профессиональной деятельностью и возникновением рака спорна.
Предшествующий приём лекарственных препаратов
Наибольший интерес уделяют пациентам с и диабетом. Риск особенно велик сразу после установления диагноза. Лежат ли в основе этих состояний сходные причины, служат ли панкреатит и диабет предвестниками ракового поражения или напрямую участвуют в канцерогенезе, не установлено. В случае хронического панкреатита риск развития рака приближается к обычному через 10 лет; при диабете положительная связь сохраняется более 5 лет. Ассоциированы с раком поджелудочной железы также синдром Гарднера и множественная эндокринная неоплазия типа 1 (нейроэндокринный рак).
Наследственный рак поджелудочной железы
Истинная распространённость рака поджелудочной стала ясна лишь совсем недавно. Ранее, несмотря на различные сообщения о семейных случаях, считали, что существует значительная семейная предрасположенность к заболеванию. D.T. Silverman продемонстрировали существенное увеличение риска рака поджелудочной среди лиц, у которых родственники первой степени родства имели случаи заболевания раком, особенно в сочетании с курением. Это было подтверждено в когортном исследовании, когда коэффициент вероятности среди родственников первой степени родства оказался равен 1,5. 7% случаев этиологии рака поджелудочной железы обусловлено генетическими факторами . Известные семейные заболевания, например с геном STK11/LKB1, экспрессия BRCA2 и синдром множественных атипичных невусов (ген p16 инактивируется в 95% случаев спорадического рака), могут предрасполагать к этиологии рака поджелудочной железы. Указывают также на связь с семейным аденоматозным полипозом, носительством гена BRCA1 и болезнью фон Гиппеля-Линдау, однако увеличение риска не подтверждено.
Предраковые состояния
Определение предшествующих состояний и идентификация факторов, играющих роль в этиологии рака поджелудочной железы, сложны, отчасти из-за отсутствия точной модели заболевания у животных. Несмотря на этот недостаток, молекулярные пути, по которым происходит формирование неопластического фенотипа, в настоящее время хорошо изучены. Внедрение в практику анализа генетической микроматрицы нормальной и патологически изменённой ткани поджелудочной железы — большой прорыв не только в отношении эффективности диагностики, но и в идентификации новых областей исследования. Важное значение имеет ген-супрессор опухоли p16, поскольку в 95% случаев рака его функция утрачена. Обычно это происходит из-за гомозиготной делеции, потери гетерозиготности или метилирования промотора. Иногда инактивация p16 может быть наследственным дефектом. Ген K-ras опосредует передачу сигнала рецепторов фактора роста, а его мутации обнаруживают более чем в 90% случаев поражения протоков. Нарушение регуляции клеточного цикла (особенно угнетение перехода в фазу S и потеря опосредующего его белка p53) выявляют у 50% больных раком поджелудочной железы. Другие мишени — рецептор гена трансформирующего фактора роста b, гены BRCA2, HER-2/NEU, DPC4, MKK4 и EBER-1.
Сотрудники университета Джона Хопкинса недавно предположили, что предшественником инвазивного рака поджелудочной железы служит интраэпителиальная неоплазия (PanIN — от pancreatic intraepithelial neoplasms). Модель подобна таковой при карциноме in situ протоков молочной железы или аденоматозном полипе при раке толстой кишки. Согласно этой модели, атипичный слизеобразующий эпителий замещает физиологический кубовидный. Доказательства того, что PanIN действительно является предзлокачественным состоянием, зависят от обстоятельств, хотя и могут быть подвергнуты сомнению. Указанные поражения первично обнаруживали чаще при резекции аденокарциномы, чем в тканях поджелудочной железы, не поражённой новообразованием. Более атипичные PanIN-2 и PanIN-3 обнаруживают в поджелудочной железе исключительно при наличии рака. Доля мутаций p16 и K-ras увеличивается параллельно с повышением атипичности PanIN. Эти данные позволяют сформировать модель онкогенеза с последовательной прогрессией PanIN (1A) в инвазивную аденокарциному. Подобно карциноме in situ в протоках молочной железы, естественное развитие и характер течения процесса ещё предстоит выяснить.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Источник развития рака поджелудочной железы - паренхима и протоки поджелудочной железы. Опухоль может локализоваться в области головки, тела и хвоста железы. При дальнейшем росте поражаются желчные протоки и протоки поджелудочной железы. При локализации опухоли в головке она обычно лежит глубоко, вследствие чего при биопсии исследуются лишь фиброзные участки с явлениями хронического воспаления тела и хвоста железы, а для подтверждения диагноза рака поджелудочной железы необходим пунктат из головки железы.Опухоли паренхиматозного типа растут, как правило, в теле или хвосте поджелудочной железы и достигают значительных размеров. В тканях железы всегда бывает выражен хронический индуративный воспалительный процесс. По внешнему виду раковые изменения представляются твердыми опухолями, каменистыми на ощупь. Рак тела и хвоста белого цвета, головки поджелудочной железы - желтого.
Клиническая картина:
В ранних стадиях рака поджелудочной железы симтоматика неопределенная.В дальнейшем развивается тяжесть в поджелудочной области после еды, отрыжка и метеоризм, нарастает слабость и в связи с этим теряется трудоспособность. Боли носят различный характер. В одном случае они очень интенсивны и напоминают печеночные колики, а в другом настолько незначительны, что не обращают на себя особого внимания больного.
Во втором периоде заболевания в связи с прорастанием опухоли в область общего желчного протока или его сдавлением появляется желтуха , развивающаяся постепенно. Чаще всего сам больной ее не замечает, на это ему указывают его близкие. Раз начавшись, желтуха продолжает нарастать и может достигнуть значительной интенсивности, сопровождаясь беспокоящим больного зудом. Цвет кожи у больных раком поджелудочной железы зеленовато-землистого цвета, что связано с кахексией и обезвоживанием. Желтуха отсутствует в 10% случаев. В третьем периоде заболевания к описанным симптомам присоединяются боли опоясывающего характера, резко выраженные диспептические расстройства, тошнота, отрыжка, рвота , понос .
Развивается резкая потеря веса. Отмечается повышение температуры. Испражнения бесцветные, с большой примесью жира. Симптом Курваазье выражен в связи со сдавлением общего желчного протока.
Диагностика:
В ранних стадиях рака поджелудочной железы диагноз труден. Пожилой возраст больных, отсутствие в анамнезе указаний на желчнокаменную болезнь , безболезненное, безлихорадочное начало желтухи могут наводить на мысль о поджелудочной железе.Дифференциальная диагностика:
Дифференциальная диагностика проводится с закупоркой камнем общего желчного протока, хроническим панкреатитом , кистами, свищами поджелудочной железы.Прогноз:
Прогноз неблагоприятный.Лечение:
Лечение рака поджелудочной железы только оперативное. Производится резекция головки поджелудочной железы.По показаниям - лучевое и химиотерапевтическое лечение.